Kavram:
Hastalık sigortası, sigortalının, sigorta süresince hastalanması veya herhangi bir kaza sonucu yaralanması halinde tedavisinin sağlanması ve sigortalının eski haline gelmesi için gerekli giderlerin sigorta şirketi tarafından karşılanması amacıyla yapılan bir sigorta türüdür. Hastalık sigortası genel şartlarının teminat kapsamını belirleyen birinci maddesinde hem hastalık hali hem de herhangi bir kaza sonucu yaralanma hali teminat kapsamına alınmıştır. Bu nedenle söz konusu sigorta şeklinin sadece hastalık sigortası adıyla anılması yerinde olmayacaktır. Nitekim bu türden rizikoları teminat kapsamına alan poliçelerde, sigorta şirketleri tarafından da "sağlık sigortası" kavramı kullanılmaktadır. 6102 sayılı yeni Türk Ticaret Kanunu, bu eleştirileri dikkate alarak söz konusu sigorta ilişkisini "hastalık ve sağlık" sigortası olarak ikiye ayırmıştır.
Özel sağlık sigortası ile sosyal sigortalar arasında yer alan hastalık sigortasını birbirine karıştırmamak gerekir. Gerçekten sağlık sigortası, özel hukuk ilişkisinden kaynaklanan ve taraflarını sigorta şirketi ile sigortalının oluşturduğu bir isteğe bağlı sözleşme ile gerçekleşecektir. Buna karşılık, sosyal sigortalarda, sözleşmenin karşı tarafını bir kamu tüzel kişisi olan SGK oluşturur. Kamu sağlık sigortalarına belirli statüye sahip olanların (işçi, memur, esnaf gibi) katılması zorunluyken özel sağlık sigortası için böyle bir zorunluluk bulunmamaktadır.
6102 sayılı Kanunda, birbirinden ayrı hükümlere tabi tutulmuş olması sebebiyle hastalık sigortası ile sağlık sigortasını ayrı ayrı incelendiğinde;
1. HASTALIK SİGORTASI
- Sigorta Teminatı:
Hastalık sigortası niteliği itibarıyla bir meblağ sigortası olup sigortacı, bu sigorta ile sözleşmede öngörülen hastalıklardan birinin veya birkaçının, sözleşme süresi içinde ortaya çıkması hali için sigorta teminatı sağlar. Uygulamada hastalık sigortaları iki türlü düzenlenebilmektedir; riziko, hastalığın, daha önce doğmuş olsa bile, sözleşmenin devamı sırasında ortaya çıkması halinde ve sözleşmelerde riziko sigorta sözleşmesinin yapıldığı sırada hastalığın gerçekleşmesi halinde. Hastalık sigortasının aslında bir meblağ sigortası olmasından bahisle sigorta teminatının da sözleşmede öngörülen hastalıkların birinin gerçekleşmesi ile son bulacağı açıktır. Buna göre sözleşmede birden çok hastalık sigorta teminatına bağlanmışsa, hastalıklardan birinin gerçekleşmesi veya ortaya çıkması halinde bedel ödenir ve sözleşme sona erer.
Öte yandan, doğum sırasında, ana babadan biri için yaptırılmış bir hastalık veya sağlık sigortasının bulunması halinde, aksi kararlaştırılmamışsa, doğumun tamamlanmasından itibaren bebek, TTK.m.1517/1 gereğince, ek prim olmaksızın sigortanın kapsamına girer. Ancak bunun için doğumun en geç iki ay içinde sigortacıya bildirilmesi gerekir. Aynı kural evlat edinilen küçükler hakkında da uygulanır.
B) Lehtar Tayini:
Hastalık sigortası, sigortalı lehine yapılabileceği gibi bu sigortalarda üçüncü bir kişinin lehtar olarak gösterilmesi de mümkündür. Lehtarın belirtilmediği hallerde, TTK.m.1515/4 uyarınca, sigortanın sigortalı lehine yapıldığı kabul edilir. Buna karşın, lehtarı belirleyerek başkasının hastalığı üzerine sigorta yapılabilmesi için o kimse ile lehtar arasında bir menfaat ilişkisinin bulunması ve sigortalının yazılı izninin de alınması gerekecektir. Sigortalının kanuni temsilcisinin bulunduğu durumlarda, yazılı izin kanuni temsilci tarafından verilir. Sigortalı onbeş yaşını doldurmuşsa, ayrıca onun da izni alınır; aksi takdirde yapılan sözleşme geçersiz kabul edilir. Kanuni temsilcinin, lehtar olarak belirlendiği veya sigorta ettiren olduğu hallerde, iznin verilmesinde sigortalıyı temsil yetkisi yoktur. Sigorta ettiren, belirlediği lehtarı sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Bu yükümlülük yerine getirilmediği takdirde, sigortacı iyi niyetle yaptığı ödeme ile borcundan kurtulur.
C) Sigorta Değeri:
Sigortalının sağlığı, bir veya birkaç sigortacı tarafından, çeşitli bedellerle sigorta ettirilebilir. Ancak bu sigorta maddi menfaat ilişkisi içinde yaptırılmışsa, doğal olarak, maddi menfaatin belli bir sınırı olduğundan menfaat sınırını aşan kısım, TTK.m.1514/2 gereğince, sigortalı lehine yapılmış sayılır.
D) Bekleme Süresi:
Sigorta teminatının başlaması için sigorta sözleşmesinin yapılması ve primin ödenmesi kural olmakla birlikte, hastalık sigortalarında suiistimali önlemek amacıyla belirli bir muafiyet (bekleme) süresi de öngörülebilir. Bu süre içinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda yani hastalık veya kazanın meydana gelmesi halinde sigorta şirketi bu giderleri ödemeyecektir. Böylece mevcut bir hastalığın düşük bir sigorta primiyle tedavi ettirilmesi önlenebilmektedir. TTK.m.1516'ya göre, bekleme süresinin üst sınırı Hazine Müsteşarlığınca veya Müsteşarlığın uygun göreceği bir kurum tarafından belirlenir.
E) Bilgi İsteme Hakkı:
Hastalık ve sağlık sigortalarında rizikonun gerçekleşip gerçekleşmediğinin tespitinde doktor raporları büyük önem taşır. Tazminat talebi ile karşılaşan sigortacı konuya ilişkin olarak gerekli incelemeler yaptıracaktır. Tazminat talebinde bulunan kişiler ise özellikle tazminat talebinin reddedildiği veya kısmen kabul edildiği hallerde, gerekçelerin ortaya konulabilmesi için yapılan inceleme ve düzenlenen raporlardan bilgi sahibi olmak isteyeceklerdir. TTK.m.1518 hükmüyle, bu şekilde bir taleple karşılaşan sigortacı, gerekli bilgileri verme ve raporlar üzerinde inceleme yapılmasına izin verme konusunda yükümlü tutmuştur.
2. SAĞLIK SİGORTASI
Sağlık sigortası, hastalık sigortasından farklı olarak hem meblağ sigortası hem de zarar sigortası olarak düzenlenebilir. Buna göre, sigortacı, sigortalının hastalık sonucunda ortaya çıkan tedavi giderleri, hastane ve bakım masrafları ile işgöremezlikten kaynaklanan gelir kaybını karşılamayı üstlenmişse, sağlık sigortası zarar sigortası niteliği taşır. Buna karşılık, hastalık halinin ortaya çıkması halinde poliçede gösterilen bedelin ödeneceği öngörülmüşse sağlık sigortası meblağ sigortası şeklindedir.
A) Sigorta Teminatı:
TTK.m.1513'e göre, sağlık sigortası ile sigortacı, sözleşmede aksi kararlaştırılmamışsa, aşağıdaki tutarların tümünü karşılamak zorundadır.
-Hastalık sonucu gerekli hale gelen ilaç dahil, her türlü tıbbi bakım, gebelik ve doğum, hastalıkların erken tanısına yönelik, ayaktaki incelemeler de içinde olmak üzere, sözleşmede kararlaştırılan giderleri,
-Tedavinin tıbben yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda günlük hastane giderleri,
-Sigortalının hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası,
-Sigortalı bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya kararlaştırılan gündelik bakım parası
Sağlık sigortası genel şartlarının 1. maddesinde, sağlık sigortasının kapsamı tespit edilmiştir. Buna göre, sigorta şirketi, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, poliçede yazılı meblağlara kadar temin edecektir. Burada sözü edilen tedavi kavramını dar anlamamak gerekir. Tedavi deyimi genel olarak ilaç ya da cerrahi müdahale ile hastalığın giderilmesi işlemi için kullanılır. Ancak bir hastalığın tedavi edilebilmesi için öncelikle "teşhis" edilmesi gerekir. Dolayısıyla hastalığın teşhisi için yapılması gereken masraflar da sigorta teminatı kapsamına girer. Gerçekten, hastalıkların teşhisinde, yalnızca klinik yani semptomlara dayalı bilgilerden yararlanılması mümkün değildir. Bu kapsamda çeşitli laboratuvar incelemeleri, görüntüleme yöntemleri, elektro kardiyografi yardımcı yöntemler kullanılır. İşte, teşhis ve tedavi için gereken bütün bu yöntemler, sigorta teminatı kapsamına girmektedir. Öte yandan bazı durumlarda tedavi için hastanın hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi, pansuman, enjeksiyon, kulak yıkama, alçı uygulaması, endoskopik girişimler, biyopsi, kürtaj gibi cerrahi müdahaleler de gerekebilir. Bu masrafların da sigorta teminatı altında olduğunu kabul etmek gerekir.
B) Lehtar Tayini:
Zarar sigortası şeklinde öngörülen sağlık sigortalarında, üçüncü bir kişinin lehtar gösterilmesi mümkün değildir; sözleşmenin sigortalı lehine yapılması gerekir. Aynı şekilde, bu tür sağlık sigortalarında, sigortalının gerçek zararı ödeneceğinden zenginleşme yasağının bir sonucu olarak ikinci bir sigorta yapılması da mümkün değildir.
C) Bekleme Süresi:
Hastalık sigortasında olduğu gibi, sağlık sigortasında da poliçe ile belirli bir bekleme süresi belirlenebilir. Buna göre sigortacının belirli hastalıklardan kaynaklanan masrafları karşılama yükümlülüğü, poliçe gösterilen sürelerin geçmesinden sonra başlar. TTK.m.1516'ya göre, bekleme süresinin üst sınırı Hazine Müsteşarlığınca veya Müsteşarlığın uygun göreceği bir kurum tarafından düzenlenir.
Sigorta poliçesinde yer alan bekleme süresi, ilk sigorta poliçesi bakımından geçerli olup bu poliçenin devamı niteliği taşıyan daha sonraki poliçelerde yeniden başlamaz. Diğer bir deyişle, aynı sigorta teminatını kapsayan ve teminat süresi açısından birbirini takip eden poliçeler bir bütün olarak kabul edilir ve artık yeni poliçede bekleme süresi olmaz. Buna karşılık, sigorta şirketince düzenlenen poliçede, zeyilname olduğu veya önceki poliçenin devamı olduğunu gösteren bir kayıt mevcut değilse, her poliçe yapıldığında bekleme süresi yeniden işlemeye başlayacaktır.
D) Teminat Dışında Kalan Haller:
Sağlık sigortasında, tedavinin nerede ve kim tarafından yapılacağı açık olarak belirtilmemiş olsa bile bu hizmetin ancak bilimsel yöntemler uygulanan ve yetkili resmi makam tarafından ruhsatlandırılmış muayenehane, ayakta teşhis ve tedavi merkezleri yahut hastanelerde verileceği açıktır. Geleneksel tedavi yöntemlerinden söz gelimi bir kaplıcaya gitme, akupunktur biyoenerji sigorta kapsamında değildir.
Sigorta sözleşmesine konulacak özel şartlarda, sigorta teminatının kapsamının daraltılıp genişletilmesi mümkündür. Örneğin, belirli bir yaştan sonra sözleşme yapmama, bazı hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakmak mümkün olduğu gibi refakatçi veya ambulans giderlerinin teminat kapsamına alınması da söz konusu olabilir.
Sağlık sigortası genel şartlarında bazı haller sigorta teminatı dışında bırakılmıştır. Buna göre aşağıdaki hallerde sigortacının tazminat ödeme yükümlülüğü yoktur:
-Savaş veya savaş niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
-Cürüm işlemek ve cürüme teşebbüs,
-Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır tehlikeye maruz bırakacak biçimde hareket etmesi,
-Deprem, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması,
-Esrar, eroin ve uyuşturucuların kullanımı,
-Nükleer rizikolar,
-Sigortalının intihara girişimi nedeniyle meydana gelebilecek hastalık ve yaralanma halleri
Bunun yanı sıra, kanuna ve genel şartlara aykırı olmamak kaydıyla sözleşme ile bazı özel durumların sigorta teminatı dışında bırakılması da mümkündür. Nitekim uygulamada, sigorta özel şartlarında, diş implantasyonu, obezite tedavisi, psikolojik danışma, tüp bebek, resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar, estetik ameliyatlar, özel hemşirelik giderleri gibi masraflar teminat dışında tutulmaktadır.
E) Beyan Yükümü:
Hastalık ve sağlık sigortalarında, sigortacı, sigortayı, sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına göre kabul eder. Bu nedenle sigorta ettirenin, kendisine sorulan suallere doğru cevap vermesi ve rizikonun takdirini etkileyecek hususlardan, bildiklerini beyan etmesi gereklidir. Konuya ilişkin düzenlemeyi teşkil eden ve hastalık ile sağlık sigortalarında da TTK.m.1519/1 gereğince uygulama alanı bulan TTK.m.1498 hükmüne göre, sigorta ettirenin sözleşmenin kurulması sırasında gerçeğe aykırı bildirimde bulunmuş olması halinde, sigortacının gerçeği öğrendiği tarihten itibaren onbeş gün içinde cayma hakkını kullanması ve prim farkını talep etmesi gerekir, aksi halde cayma hakkı düşer. Bu hükme paralel olarak düzenlenmiş bulunan hastalık sigortası genel şartlarının 5. maddesinde ise sigorta ettirenin ihbar yükümlülüğünü yerine getirmemiş olması halinde cayma hakkı sigorta ettirenin kasıtlı olup olmamasına göre, farklı sonuçlara bağlanmış olup kasıt halinde sigortacının cayma hakkının kullanılmasını, keyfiyeti öğrendiği tarihten itibaren bir aylık hak düşürücü süreye bağlanmış bulunmaktadır. Bu konudaki Yargıtay uygulamasına bakıldığında, kasıtlı bir davranışın varlığının tespit edilemediği hallerde sigorta şirketinin tazminat ödeme yükümlülüğü altında bulunduğu sonucuna varılmaktadır.
Sigorta ettirenin kastının bulunmaması halinde, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren yeni onbeş gün içinde sözleşmeyi feshedebilmekte veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutabilmektedir. Sigorta ettirenin kastı bulunmadığı takdirde, rizikonun gerçekleşmiş olması durumunda, sigorta şirketinin başlangıçta tahakkuk ettirilen prim ile olması gereken prim miktarı arasındaki fark kadar tazminattan indirim yapabileceği kabul edilmektedir. Sigortacının süresi içerisinde cayma hakkını kullanmaması halinde daha sonradan gerçekleşen rizikolardan dolayı beyan yükümlülüğünün ihlal edildiği gerekçesiyle tazminat ödemekten kaçınması mümkün olmayacaktır.
